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2024年濟南市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法最新

發(fā)布時間：
2024-07-25 15:33:45
作者：
圣運律師
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2024年濟南市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法最新，　　2024年濟南市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法最新　　(2022年12月31日濟南市人民政府令第278號發(fā)布自2023年2月1日起施行)　　第一條為了加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金

2024年濟南市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法最新

　　(2022年12月31日濟南市人民政府令第278號發(fā)布自2023年2月1日起施行)

　　第一條為了加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條本辦法適用于全市基本醫(yī)療保險(含生育保險)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理。

　　第三條市醫(yī)療保障行政部門負責全市醫(yī)保基金使用的監(jiān)督管理工作，健全醫(yī)保基金安全防控機制，統(tǒng)籌做好上下聯(lián)動、協(xié)同配合工作。各區(qū)縣醫(yī)療保障行政部門按照職責分工負責本行政區(qū)域內醫(yī)保基金使用的監(jiān)督管理工作。

　　第四條醫(yī)保基金監(jiān)督管理實行依法監(jiān)管、協(xié)同高效、公開便民、保障安全的原則。

　　第五條醫(yī)療保障行政部門應當完善醫(yī)療保障社會監(jiān)督機制，設立社會監(jiān)督員，公開投訴舉報電話，暢通社會監(jiān)督渠道，鼓勵、支持新聞媒體對醫(yī)療保障基金開展監(jiān)督活動，并加強醫(yī)保基金使用規(guī)范的宣傳引導。

　　第六條市醫(yī)療保障行政部門應當建立醫(yī)保基金違法行為舉報獎勵制度，對實名舉報并查證屬實的，按規(guī)定給予獎勵。

　　第七條簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構和藥品經營單位(以下統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機構)，應當履行服務協(xié)議，依法使用醫(yī)保基金。

　　第八條定點醫(yī)藥機構應當落實醫(yī)療保障基金使用主體責任，完善內部管理制度，加強醫(yī)療保障信息化建設，推行醫(yī)療保障電子憑證的應用，提供優(yōu)質便捷服務。

　　第九條定點醫(yī)藥機構應當為參保人員提供及時、合理的醫(yī)藥服務，嚴格執(zhí)行國家、省和統(tǒng)籌地區(qū)有關藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目的價格和醫(yī)療保障支付標準等規(guī)定。

　　非公立醫(yī)療機構與醫(yī)療保障經辦機構簽訂服務協(xié)議的，其醫(yī)療保障支付標準參照同級同類公立醫(yī)療機構醫(yī)療保障支付標準執(zhí)行。

　　第十條定點醫(yī)藥機構為參保人員提供醫(yī)療服務，應當核驗醫(yī)療保障憑證并向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得將應當由醫(yī)保基金支付的費用轉由參保人員承擔。

　　定點醫(yī)藥機構應當妥善保存相關醫(yī)療文書以及醫(yī)療服務、藥品、醫(yī)療器械、財務賬目等信息，以備查驗。

　　第十一條定點醫(yī)藥機構不得以現(xiàn)金、實物返還的方式或者提供其他非法利益的方式誘導參保人就醫(yī)、購藥。

　　第十二條定點醫(yī)藥機構應當健全醫(yī)療保障基金使用考核評價體系，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正違反規(guī)定使用醫(yī)療保障基金的行為。

　　第十三條參保人員不得將應當由自己或者第三方承擔的醫(yī)藥費用違規(guī)在醫(yī)保基金中報銷，不得通過倒賣基本醫(yī)療保障支付范圍內的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療服務騙取醫(yī)保基金，不得偽造、變造醫(yī)療服務票據。

　　參保人員按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復享受。

　　第十四條醫(yī)療保障經辦機構應當規(guī)范經辦流程，建立健全業(yè)務、財務、信息、安全和風險管理制度，完善醫(yī)療保障服務定點申請、專業(yè)評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更、協(xié)議處理等工作流程，完善異地就醫(yī)直接結算機制，推行網上辦理。

　　第十五條醫(yī)療保障經辦機構應當通過協(xié)商談判，與定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議，約定服務內容、支付方式、支付標準、年度費用總額以及激勵約束措施等內容。

　　第十六條醫(yī)療保障經辦機構應當運用數(shù)據比對、篩查等方式，及時準確核實參保人員繳費、醫(yī)療保障待遇資格等信息。

　　醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，可由醫(yī)保基金先行支付。醫(yī)保基金先行支付后，醫(yī)療保障經辦機構應當依法追償。

　　定點醫(yī)藥機構以優(yōu)惠折扣等方式減免應當由參保人員個人負擔費用的，其減免的參保人員個人負擔部分，醫(yī)療保障經辦機構按有關規(guī)定從撥付該定點醫(yī)藥機構的醫(yī)保基金中扣除。

　　第十七條醫(yī)療保障經辦機構按照服務協(xié)議約定，對違反服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構可以暫停或者不予撥付費用、追回違規(guī)費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至解除服務協(xié)議;定點醫(yī)藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。

　　醫(yī)療保障經辦機構可以督促相關定點醫(yī)藥機構對相關責任人員整改違規(guī)行為，可以對醫(yī)師、藥師在中止醫(yī)保醫(yī)藥服務期間開具的處方(醫(yī)囑)，不予提供醫(yī)保結算服務。

　　第十八條醫(yī)療保障經辦機構對定點醫(yī)藥機構有被吊銷(注銷)相關執(zhí)業(yè)許可手續(xù)或者備案證明、為非定點醫(yī)藥機構或者中止協(xié)議期間的醫(yī)藥機構提供醫(yī)療費用結算等行為的，應當與其解除服務協(xié)議，并向社會公布涉事定點醫(yī)藥機構名單。

　　第十九條定點醫(yī)藥機構認為醫(yī)療保障經辦機構違反服務協(xié)議的，可以要求醫(yī)療保障經辦機構糾正，或者提請醫(yī)療保障行政部門督促整改。

　　第二十條醫(yī)療保障行政部門應當通過日常抽查、專項檢查、網絡智能監(jiān)控等監(jiān)管方式，對納入醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用進行監(jiān)督，依法查處醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構、參保人員違法使用醫(yī)保基金的行為。

　　被檢查單位或者行為人應當按要求提供真實完整資料，不得拒絕、阻礙調查，不得謊報、瞞報。

　　第二十一條醫(yī)療保障行政部門可以會同公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門建立聯(lián)合檢查、案件移送等工作機制，依法查處醫(yī)療保障基金違法行為。

　　第二十二條違反本辦法規(guī)定的行為，法律、法規(guī)已規(guī)定法律責任的，由有關主管部門依法處理。

　　第二十三條定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正;情節(jié)嚴重的，予以通報批評：

　　(一)未核驗參保人員醫(yī)療保障憑證且未如實出具費用單據和相關資料的;

　　(二)將應當由醫(yī)保基金支付的費用轉由參保人員承擔的;

　　(三)不配合行政檢查，拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報相關材料的;

　　(四)對醫(yī)療保障行政部門執(zhí)法檢查發(fā)現(xiàn)問題拒不整改的。

　　第二十四條醫(yī)療保障經辦機構有下列行為之一的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　(一)對醫(yī)保基金違法行為隱瞞不報、謊報或者拖延不報，造成嚴重后果的;

　　(二)違反業(yè)務操作規(guī)程、信息管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金損失和嚴重不良社會影響的;

　　(三)泄露舉報、投訴信息或者打擊報復舉報人、投訴人的;